【3•15消费者权益保护】投保人未在指定医院购买药物,保险公司拒绝赔付,法院:应予赔付

来源: 率州法庭 时间:2023-03-20 09:26:18

现今,人们愈发重视未来的保障,大多数人都会选择通过购买保险提高风险防范能力,但由于保险合同内容较多,部分投保人对于其中条款难以全面掌握,导致有时无法获得保险赔付。

阳新法院在审理一起相关案例时,结合案件事实,依据合理期待原则,支持了投保人的合理诉求,切实保障了投保人的合法权益。

案情回顾:

2016年12月,原告汪某与被告某保险公司订立了保险合同,包含主险重疾险及其他3个附加险。2019年12月,汪某因癌症术后化疗,前往医院住院治疗。同日,汪某依据医院医师出具的处方笺前往某药房购买帕捷特帕妥珠单抗(靶向药物,用于减缓肿瘤生长)注射液2支,共37600元,由该医院进行注射治疗。汪某出院后,就上述购药费用向涉案保险公司理赔。涉案保险公司辩称,根据合同进行核实,发现汪某要求报销的药品并非自公司认可的医院购入,亦无医院出具的发票,并不属于保险合同项下保险责任,作出不承担恶性肿瘤特殊门诊医疗费保险金赔偿责任的《理赔决定通知书》,汪某遂起诉来院。

阳新经审理后认为,汪某涉案保险公司间形成保险合同关系,理应按照保险合同约定行使权利、履行义务。结合汪某治疗所用药物系靶向药物,系依据医师处方笺购买,并在医院完成了注射的医疗行为,属于保险责任范围,依法予以支持。

最终,阳新法院依法判决,被告某保险公司在保险责任内赔付原告汪某37600元

法官说法:

合理期待原则是指当投保人、被保险人或受益人对保险合同的保障存在客观上合理的期待时,无论保险合同条款是否明确地将所期待的保障排除在外,法院都应当保护这种期待的合同解释原则。

投保人在购买保险产品时,其缔约目的之一显然在于为在意外出现时,保险能够提供有效保障本案汪某身患,使用靶向药物用于减缓肿瘤生长合情合理,符合适用合理期待原则的情形,在本案汪某和涉案保险公司对保险条款理解发生争议时,由于保险公司提供的保险条款系格式条款,阳新法院基于合理期待原则采纳有利于投保人一方的解释,保护投保人合法权益。